En nuestra práctica clínica vemos con elevada frecuencia cómo las heridas crónicas como las úlceras venosas, las úlceras por presión o las relacionadas con el pie diabético suponen un problema complejo de resolver en multitud de ocasiones. La presencia de colonización crítica o biofilm bacteriano serán los principales factores que influirán en la evolución de las mismas, retrasando la cicatrización y favoreciendo la cronificación de tales heridas.
Con la entrada de hoy queremos poner de manifiesto a uno de los microorganismos implicados en el retraso de la cicatrización de las heridas como es la Pseudomonas aeruginosa. Este microorganismo destaca por poseer una elevada capacidad de crear biofilm, presentar gran resistencia a los antimicrobianos y por su gran capacidad de colonizar las heridas con elevada carga bacteriana y exudado.
Pseudomonas aeruginosa es un bacilo gram negativo no fermentador. En la práctica clínica es uno de los patógenos más frecuentemente aislados, siendo causante de las siguientes patologías: infecciones del sistema respiratorio, del tracto urinario, gastrointestinales, dermatitis, endocarditis e infecciones sistémicas de la piel y los tejidos blandos. La diseminación de cepas de Pseudomonas aeruginosa productoras de enzimas ß-lactamasas resistentes prácticamente a todo tipo de antibióticos ha aumentado en los últimos años, convirtiéndose en un problema de creciente relevancia.
Para poder controlar localmente la infección generada por este microorganismo podemos recurrir al uso de diferentes tipos de apósitos antimicrobianos, entre los que vamos a destacar a:
Apósitos con Plata Nanocristalina
Apósitos con Cadexómero iodado
La conveniencia de utilizar uno u otro en determinados contextos clínicos no deja de ser un objeto de debate ya que ambos se utilizan ampliamente para el manejo de heridas colonizadas. Por ello lo más sensato sería conocer el mecanismo de acción de ambos para poder optimizar la respuesta según ante qué circunstancias nos encontremos.
MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS APÓSITOS ANTIMICROBIANOS
Cadexómero Iodado
El Cadexómero iodado consiste en microesferas de almidón modificadas que liberan iodo de forma controlada en el lecho de la herida.
Sus principales mecanismos terapéuticos son:
- Liberación sostenida de iodo ( 0,9%) con actividad bactericida de amplio espectro, incluyendo las presentes en el biofilm de heridas crónicas.
- Absorción de exudado (hasta 7 veces su peso). Al entrar en contacto con el exudado de la herida, las microesferas de cadexómero se hinchan, absorbiendo fluido, pus y detritus, ayudando a desbridar (limpiar) el lecho de la herida.
- Reducción del biofilm bacteriano. Su capacidad para romper la matriz del biofilm y absorber bacterias previene la reinfección y acelera la cicatrización.
- Favorece la formación de tejido de granulación
Importante: No debe utilizarse en caso de hipersensibilidad al yodo, tiroiditis de Hashimoto, bocio nodular no tóxico, ni en niños, embarazo o lactancia.
Plata Nanocristalina
Los apósitos de plata nanocristalina liberan iones de plata (Ag+), que al contacto con el exudado de la herida, generan un efecto bactericida prolongado al producir una liberación sostenida de plata durante varios días, ejerciendo su acción antimicrobiana mediante:
- Alteración de la membrana bacteriana.
- Interferencias en enzimas respiratorias, para interrumpir la cadena respiratoria celular, colapsando la producción de energía (ATP).
- Inhibición de la replicación del ADN bacteriano.
Es importante destacar también su Efecto antiinflamatorio ya que se ha observado que reduce la actividad de las metaloproteasas de la matriz (MMP) y disminuye la inflamación excesiva, favoreciendo así la cicatrización.
EVIDENCIA CLINICA COMPARATIVA
Haciendo una búsqueda bibliográfica nos encontramos con un relevante ensayo clínico sobre una muestra de 281 usuarios con úlceras venosas en miembro inferior a los que se trató mediante el uso de apósitos de plata nanocristalina y cadexómero iodado encontrándonos con las siguientes conclusiones:
- El 64% de las lesiones cicatrizaron en 12 semanas
- Ambos tratamientos tuvieron eficacia global similar
- La plata nanocristalina mostró cicatrización más rápida en las primeras semanas, especialmente en heridas grandes o muy exudativas.
APLICACIÓN PRÁCTICA EN ATENCIÓN PRIMARIA
Tras los estudios realizados ante estos dos tipos de tratamiento es evidente que ningún apósito es superior al otro y que su utilidad va a depender del contexto clínico. Así pues, la decisión de utilizar uno u otro debe de basarse en una valoración integral de la herida, considerando:
- Presencia o no de Biofilm
- Cantidad de exudado
- Tamaño de la lesión
- Estado del lecho de la lesión
- Comorbilidades del paciente o usuario.
Teniendo en cuenta las características de cada uno de los apósitos podríamos intentar generar una relación de situaciones donde cada uno de ellos podría aportar un grado mayor de efectividad:
Elección de cadexómero iodado:
- Sospecha de biofilm resistente
- Presencia de esfacelos o detritus
- Colonización bacteriana elevada
- Lesiones crónicas que no progresan
Elección de plata nanocristalina:
- Lesiones con abundante exudado
- Lesiones o úlceras extensas
- Necesidad de espaciar los cambios de apósitos
- Fase inicial de control bacteriano
A pesar de la utilidad de estos apósitos y de que uno u otro sea más conveniente para las diferentes lesiones con las que nos podemos encontrar es muy importante tener presente la necesidad de un uso adecuado de los apósitos antimicrobianos y no perder de vista un enfoque estructurado en el manejo de las herida como puede ser:
- Valoracion sistemática de la herida
- Desbridamiento periódico
- Control del exudado
- Tratamiento de la causa ( compresión, descargas…)
- Uso temporal de los apósitos antimicrobianos. Las guías clínicas actuales recomiendan no utilizar los antimicrobianos tópicos de forma continua y reevaluar la respuesta al tratamiento hacia las dos semana.
La evidencia actual indica que tanto el cadexómero iodado como la plata nanocristalina son eficaces para el control de la carga bacteriana en heridas crónicas.
Sin embargo, existen diferencias relevantes:
- El cadexómero iodado muestra mayor eficacia frente al biofilm bacteriano, incluyendo biofilms de Pseudomonas aeruginosa
- La plata nanocristalina puede acelerar la cicatrización inicial en heridas grandes o muy exudativas