Abordaje de las úlceras de origen neoplásico

Publicada el por ugcpilas

 

(Fuente: Guía de práctica clínica para el cuidado de personas con úlceras neoplasia, editada por el SAS) 

Las úlceras o heridas de origen neoplásico son lesiones abiertas en la piel o mucosas que se desarrollan como resultado del crecimiento anormal y descontrolado de células neoplásicas o cancerosas en la zona afectada. Estas úlceras suelen formarse en áreas cercanas a tumores malignos internos o en la piel que cubre tumores subyacentes. Las úlceras neoplásicas pueden ser dolorosas, difíciles de cicatrizar y estar acompañadas de secreciones o sangrado. Por ello el abordaje de éstas se centrará en:

    • Alivio del dolor
    • Control de la infección
    • Promoción de la cicatrización, aunque ésta se ve altamente comprometida.

Las heridas neoplásicas implican una serie de procesos biológicos relacionados con el crecimiento y comportamiento de las células cancerosas, de modo que estas heridas se van a desarrollar como resultado de la proliferación celular descontrolada y la formación de tumores en el área afectada. Por lo que desde el punto de vista fisiopatológico se van a caracterizar por: 

    • Formación de masa tumoral necrótica: debido a una mala vascularización, se traduce en un empeoramiento de los tejidos cercanos, aumentando el riesgo de necrosis y produciendo una proliferación aeróbica (stafilococo aureus, pseudomona aeruginosa…) y anaeróbica (causante del mal olor).
    • Isquemia y Necrosis: La rápida proliferación celular en los tumores puede superar el suministro de sangre disponible, lo que puede resultar en áreas de isquemia (falta de flujo sanguíneo). Esto puede llevar a la necrosis (muerte celular) en partes del tumor, creando áreas de tejido muerto.
    • Ulceración: Las áreas isquémicas y necróticas pueden desencadenar la formación de úlceras en la piel o mucosas. Las úlceras neoplásicas a menudo son difíciles de cicatrizar debido a la presencia de células malignas y la mala vascularización en el área.
    • Dolor: La presión ejercida por el crecimiento del tumor y la invasión de los tejidos circundantes pueden causar dolor en el paciente. Además, las úlceras neoplásicas pueden ser dolorosas debido a la falta de irrigación adecuada y la presencia de tejido necrótico.
    • Secreciones y Sangrado: Las úlceras neoplásicas también pueden producir secreciones y sangrado debido a la fragilidad del tejido afectado y la presencia de vasos sanguíneos comprometido

 

ABORDAJE Y CUIDADOS

La finalidadde las intervenciones para el cuidado de las lesiones tumorales no es la cicatrización a diferencia de otras heridas crónicas. Esta orientado a aliviar los síntomas físicos como el exudado copioso, el mal olor, el dolor y el riesgo de hemorragias. El tratamiento es generalmente paliativo y se dirige a alcanzar la mejor calidad de vida de los pacientes y sus familias.

Cura de las heridas

Evidencia alta
    • Uso de metronidazol ante heridas de olor incontrolable:concretamente metronidazol en concentración de 7,5 mgr/cc o en solución con concentraciones que oscilan de 5 a 10 mgr/cc.

      Hay estudios aislados de la aplicación tópica de metronidazol gel al 8% en tumores abiertos fungiformes primarios o metastásicos con buenos resultados en cuanto a control del olor y tolerancia tras su aplicación. No existen estudios que avalen el uso de metradonizol tópico frente a apositos de carbón activado con plata. La decisión clínica será a criterio del profesional o preferencia del paciente.

Evidencia moderada
    • Limpieza con agua del grifo, agua hervida, agua destilada o suero salino: la limpieza de las heridas se hará con suero salino o en su defecto con agua destilada, agua hervida o del grifo. No existen datos que permitan recomendar como más eficaz en su utilización a ninguna de ellas (agua del grifo, destilada, hervida o suero salino) sobre las otras, excepto por criterios económicos. El lavado se hará por irrigación, nunca de forma mecánica para no dañar los tejidos aunque presiones de lavado de menos de 8 psi son ineficaces para reducir el número de bacterias (8 psi las proporciona una jeringa de 35 cc con aguja 19 G.).
    • Mantenga el tejido perilesional limpio e hidratado: películas de poliuretano transparentes o pomadas con óxido de zinc protegen bien la piel perilesional. Es importante recordar el uso de sustancias oleosas para la retirada del oxido de zinc para no dañar la piel circundante por fricción.
    • La cura en ambiente húmedo ha demostrado mayor efectividad clínica y rentabilidad que la cura tradicional: los apósitos basados en la técnica de la cura en ambiente húmedo (CAH) aportan ventajas al paciente con úlceras neoplásicas; ya qué optimizan la gestión del exudado, mejoran el manejo de la carga bacteriana y ofrecen protección de la piel perilesional.
    • Utilizar apósitos absorbentes ( hidrofibra, alginato cálcico ) para controlar el exceso de exudado: el exudado abundante suele estar presente en todas la heridas neoplásicas debido fundamentalmente a un aumento de la permeabilidad vascular relacionado con la inflamación o edema de la lesión y un aumento del exudado fibroso producido por la colonización de gérmenes anaerobios. El control del exudado es vital ya que con ello controlamos el olor, el riesgo de infección y protegemos la piel perilesional aumentando el confort del paciente.
    • Utilizar apósitos de carbón activado solo o asociado a plata si el olor persiste a pesar de la limpieza y desbridamiento no cortante: en úlceras neoplásicas con olor percibido los apósitos de carbón activado son eficaces ya que absorben los microorganismos contaminantes, los cuales son los responsables del olor. Su asociación a plata aumenta las propiedades antimicrobianas debido a su amplio espectro de gérmenes aerobios y anaerobios. Los apósitos de carbón activado necesitan apósitos secundarios de retención.
Evidencia baja
    • Humedecer la zona antes de la retirada del apósito para disminuir el dolor, el sangrado y no dañar la zona perilesional: ell problema de sangrado es muy frecuente en úlceras neoplásicas debido a la fragilidad de los tejidos afectos. Así mismo es frecuente que el crecimiento del propio tumor lesione y rompa vasos sanguíneos, por ello la actitud en las curas es conservadora, tanto en la limpieza de la herida como en la retirada del apósito.
    • La utilización de antisépticos como la clorhexidina ayuda a descontaminar y eliminar el tejido fibroso y desvitalizado: es efectiva ante gérmenes aerobios (Gram+,Gram- ),anaerobios y hongos; contaminación típica de estas heridas debido a la mala vascularización del lecho tumoral y además a diferencia de otros antisépticos, su actividad se ve poco interferida por la presencia de materia orgánica incluida la sangre (características principales de estas lesiones). Es necesario un lavado posterior para eliminar restos de antisépticos evitando efectos secundarios como el escozor y prurito.
    • La limpieza de la herida reduce el olor y elimina el tejido desvitalizado: la mala vascularización es el principal problema que presentan las heridas neoplásicas, traduciéndose en una proliferación bacteriana que favorece la presencia de olor fétido, generalmente causada por la colonización de gérmenes anaeróbicos pues liberan ácidos volátiles que son los responsables del olor.

Evidencia muy baja
    • Los apósitos liberadores de plata son una opción de gran utilidad en pacientes con úlceras neoplásicas: actualmente los trabajos publicados no aportan evidencias suficientes que demuestren in vivo qué apósito de plata es más eficaz. Diferentes estudios, in vitro, demuestran como la cantidad total de plata presente en un apósito, influye en la actividad antimicrobiana pero no existen datos para apoyar los apósitos de plata en función de su contenido y de su dosis por lo hay que ser muy cauteloso al extrapolar los resultados de las pruebas de laboratorio a la práctica clínica. También existen consenso en cuanto a que la plata crea muy pocas resistencias bacterianas además de su baja hipersensibilidad y toxicidad.
    • Utilice medidas para el manejo del prurito (como protección y corticoides tópicos en piel perilesional o hidrogeles en la lesión tumoral): el prurito en estas lesiones puede dificultar su manejo y existen pocas evidencias que sugieran medidas adecuadas para su control. Deberemos distinguir entre el prurito de la lesión y el de la piel perilesional. Para la lesión los hidrogeles parecen muy adecuados para su manejo y en el caso de eczemas o dermatitis secundarios de la piel adyacente valore el uso de corticoides tópicos.
    • Valorar la realización de cultivos de la herida: los resultados de cultivos extraídos con hisopo nos pueden orientar en los cuidados de estas heridas. La obtención de cultivos por aspiración o por biopsia tisular es muy poco usada dadas las características de la lesión tumoral aumentando el dolor y riesgo de sangrado. El cuidado de las úlceras neoplásicas se realiza principalmente con la selección del apósito y el agente tópico apropiado. Aunque si aparecen signos clínicos de sospecha de infección (fiebre, exudado purulento, aumento en la calificación del olor) será necesario valorar el uso de antibioterapia sistémica.

Manejo del dolor

Evidencia moderada
    • Valorar el uso de geles de opioides como analgésicos tópicos para el manejo del dolor local: a nivel local la aplicación de geles de opiáceos como el hidrogel de clorhidrato de morfina (en concentraciones de 1 mg de mórfico para 2gr de hidrogel) ha demostrado eficacia en el manejo de estas lesiones. Pueden ser utilizado conjuntamente con gel de metronidazol para proporcionar un control combinado del dolor y del olor, se recomienda su aplicación una vez al día.
Evidencia muy baja
    • Utilizar medidas coadyuvantes para el manejo del dolor (como la cura en ambiente húmedo, el horario reglado o humedecer los apósitos):  realizar curas en ambiente húmedo reduce el número de las mismas y el dolor. La protección de la piel perilesional es efectiva como técnica analgésica, disminuyendo por tanto el grado de maceración de la piel circundante. Humedecer la zona antes de la retirada del apósito ayuda a disminuir el dolor y sangrado.

Control de las hemorragias

Evidencia baja
    • Controlar el sangrado aplicando presión directa sobre la zona y usando apósitos hemostáticos como los de alginato cálcico o esponjas hemostáticas: normalmente la simple compresión directa es suficiente para controlar pequeños puntos de sangrado. Con la doble misión de controlar y prevenir el sangrado se recomienda la utilización de apósitos basado en la cura húmeda con propiedades hemostáticas como los apósitos de alginato cálcico o la utilización de esponjas hemostáticas. Estas dos medidas combinadas suelen ser suficientes para controlar el sangrado.
  • Evidencia muy baja
    • Ante lesiones con sangrado persistente valore entre derivar para cauterización, cirugía, radioterapia o utilizar con precaución otras opciones: tratamientos médicos como la cauterización, tratamientos quirúrgicos o la radioterapia deben ser valorados antes lesiones de sangrado persistente, por lo que considere la derivación para su aplicación.

Si no fuera posible o aconsejable:

      •  La utilización de varillas nitrato de plata puede ser efectiva para la cauterización de puntos sangrantes.
      • En úlceras con sangrado abundante como medida de urgencia valorar el uso de adrenalina vía tópica (1/1000) por su poder vasoconstrictor. A nivel local puede provocar isquemia o necrosis cutánea y a nivel sistémico puede ocasionar alteraciones hemodinámicas.
    • No se recomienda realizar desbridamiento cortante en una herida tumoral por riesgo de sangrado y dificultad para hacer hemostasia: no es aconsejable el desbridamiento cortante en este tipo de lesiones debido al riesgo de sangrado tanto en úlceras neoplásicas de crecimiento exofítico (aspecto de coliflor) o de crecimiento endofítico (bordes evertidos e indurados), producido por el crecimiento y neovascularización del tumor junto a tejidos adyacentes. El desbridamiento autolítico, que producen los productos basados en la cura en ambiente húmedo puede ser el más adecuado para este tipo de lesiones.

MATERIAL RECOMENDADO PARA EL ABORDAJE DE LESIONES NEOPLÁSICAS

 

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