Una vez más vamos a intentar luchar contra la temida «Variabilidad Clínica» ante una situación que se nos presenta como muy frecuente y grave en muchos casos; con un elevado consumo de recursos añadido.
La toma de decisiones en relación al abordaje clínico de una persona con una quemadura puede generar incertidumbre en los profesionales, tanto por la gran dificultad que conlleva un diagnóstico acertado en extensión y profundidad de la quemadura, como por la elección del tratamiento tópico adecuado.
DEFINICIÓN
Las quemaduras podíamos definirlas como el resultado de un traumatismo físico o químico capaz de producir una lesión de los tejidos, que podría ser de carácter leve cuando afecta sólo al tejido superficial o muy grave cuando provoca la destrucción total de los tejidos.
Estas lesiones van a poner de manifiesto varias circunstancias:
- Pérdida de líquidos
- Pérdida de calor
- Pérdida de la función barrera de la piel ante los microorganismos
Entre las causas o mecanismos productores de quemaduras podríamos destacar:
- Líquidos o sólidos calientes
- Fuego
- Electricidad
- Productos químicos
- Radiaciones
- Frío
CLASIFICACIÓN
Según la profundidad
- Primer Grado: Afectan a la capa más externa de la piel, la epidermis. La zona dañada presenta enrojecimiento y sensación de dolor. Cura espontáneamente en cuatro días con unos mínimos cuidados.
- Segundo Grado: se clasifican, a su vez, en superficiales y profundas:
– Superficiales: no implican lesión en la capa regenerativa de la dermis, de manera que cicatrizan fácilmente con el tratamiento adecuado. La zona está enrojecida y se produce una acumulación de líquidos bajo las capas externas de la piel, que forman el exudado y las ampollas. El dolor es intenso y continuado. La sensación dolorosa aumenta con el tacto. La reepitelización tarda de 7 a 14 días, pero no suele dejar cicatriz.
- Profundas: las lesiones llegan a la capa regenerativa de la piel, en la dermis. No afectan ni a los folículos pilosos ni a las glándulas sudoríparas. Suelen manifestarse como manchas rojas punteadas sobre un fondo blanquecino. La recuperación es más lenta y puede durar más de un mes. Suelen dejar cicatrices hipertróficas.
- Tercer Grado: en estas quemadura se destruye toda la piel en profundidad e incluso pueden afectar a tejidos subyacentes. Su color tiende a blanquecino y coriáceo. No hay ampollas. Suelen ser insensibles y no producen dolor, ya que la quemadura alcanza las terminaciones nerviosas. La reepitelización se produce a partir de los bordes de la lesión y suelen requerir tratamiento quirúrgico.
Según extensión
Para calcular la extensión aproximada de la zona afectada se ha empleado tradicionalmente la «regla de los 9 de Wallace». Para ello, el cuerpo se divide en zonas a las que, según la extensión que ocupan en relación con la superficie corporal total, se les asigna el valor 9 o un múltiplo de 9.
No es aplicable a los niños
En el caso de los niños se debe tener en cuenta que la proporción de la superficie craneal respecto de los miembros inferiores es mayor hasta que son adultos; utilizaremos la regla o tabla de Lund-Browder ya que es la forma más precisa de estimar el porcentaje del cuerpo quemado, especialmente en el caso de los niños. Esta tabla tiene diferentes porcentajes para las áreas de la cabeza, el cuello y el cuerpo según la edad del niño.
Por su facilidad, en niños y en adultos, podemos utilizar «la regla de la palma de la mano», basándose en que la superficie de la mano de una persona (palma y dedos) equivale a cerca del 1% de su superficie corporal total. Por ejemplo, si tiene una quemadura que parece ser del tamaño de dos de sus manos, la extensión de la quemadura es aproximadamente el 2% de la superficie total de su cuerpo
VALORACION DE LAS QUEMADURAS
Calcular la extensión (% de superficie corporal quemada).
Utilizar la regla del 1 o regla de la palma de la mano para superficies poco extensas. En grandes superficies quemadas utilizar la regla de los 9 de Wallace y las cartas de Lund-Browder para la edad pediátrica.
Valorar el grado de profundidad
Utilizaremos la clasificación de las quemaduras, primer grado, segundo grado superficial o profundo y tercer grado.
Localización
Las quemaduras serán consideradas de mayor gravedad en función de las zonas afectadas, como son: cara, cuello, manos, pies, genitales, zona perianal, y todas las zonas de flexión. Cualquier posible lesión sobre éstas, implica un mayor riesgo de secuelas estéticas y funcionales. Por ello habrá que considerar la derivación a la unidad de quemados de referencia.
TRATAMIENTO Y CUIDADOS DE LAS QUEMADURAS
Teniendo en cuenta que el abordaje de este tipo de lesiones presenta cierta variabilidad de unos profesionales a otros podemos agrupar nuestras actuaciones en función del grado de la quemadura y su nivel de evidencia.
Quemaduras de primer grado
- Evidencia Moderada:
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- Limpieza de la piel: para limpiar la piel quemada o retirar restos de productos (cremas, ceras, etc.) es efectivo el agua del grifo (si es agua potable), el agua hervida, el agua destilada o el suero salino isotónico (suero fisiológico al 0.9%).
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- Hidratar la piel para restaurar la humedad: al producirse la quemadura se inicia un mecanismo fisiológico de deshidratación, es por ello por que debemos hidratar de forma activa la piel, aportando sustancias coadyuvante para la recuperación y el mantenimiento de la hidratación, evitando con esto la sequedad de la piel que es la causante del prurito o picores tan característicos en las personas que sufren quemaduras. Las sustancias empleadas podrán aplicarse en for- ma de cremas, emulsiones o geles y deben contener glicerina, propilenglicol, sorbitol, urea, ceras, vitaminas liposolubles (Vit A, y E) y colágeno.
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- Evidencia Baja:
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- Secar la piel sin frotar: tras el lavado se procederá al secado minucioso con toques, nunca se frotará la zona lesionada para no dañar los tejidos.
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- No aplicar agua muy fría o helada: el uso de agua fría o helada (<15º C) produce vasoconstricción acelerando la progresión de la quemadura local y aumentando el dolor. En caso de extensiones elevadas, favorece el riesgo de hipotermia. La temperatura ideal para la irrigación tras la exposición al calor oscila entre 15 y 20ºC con una duración media de 20 minutos. En la mayoría de los pacientes, al poco tiempo de comenzar la aplicación de agua fría se observa una reducción efectiva del dolor.
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- Valorar el uso de cremas con corticoides: las cremas con corticoides son uno de los escasos preparados tópicos no antisépticos de los que existen estudios científicos en pacientes con quemaduras de primer grado. Están especialmente indicadas en quemaduras faciales superficiales, aunque existen estudios con tamaños muestrales pequeños y limitaciones metodológicas en las que se han utilizado en otras partes del cuerpo con resultado satisfactorio. Su empleo no debe prolongarse más de 48 h posquemadura. Su uso no está exento de efectos secundarios, retraso en la epitelización, disminución de defensas inmunitarias (micosis, herpes, infección bacteriana), etc., por lo que debe valorarse y personalizar su uso en función del paciente.
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- Retirar gasas, apósitos o vendajes por capas: si se ha aplicado algún tipo de apósito, la retirada debe hacerse de forma minuciosa y empleando la mínima fuerza mecánica, para esto se humedecerán las gasas y así se evitará que se adhieran y produzcan efectos no deseados como lesiones, desprendimientos de islotes de piel, sangrados y dolor innecesario.
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Estas quemaduras presentan muy poco riesgo de infección, normalmente depende más de los factores concomitantes de la persona con quemaduras que de la propia lesión, por tanto no es recomendable el uso de quimioterápicos tópicos de forma preventiva en este tipo de lesiones, ya que la evidencia no aporta prueba de que mejoren su pronóstico y además puede ser causa de efectos secundarios importantes.
Quemaduras de segundo y tercer grado
(Limpieza y desbridamiento)
- Evidencia Moderada:
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- Limpieza de la piel: para limpiar la piel quemada o retirar restos de productos (cremas, ceras, etc.) es efectivo el agua del grifo (si es agua potable), el agua hervida, el agua destilada o el suero salino isotónico (suero fisiológico al 0.9%).
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- Usar Clorhexidina como antiséptico de elección en las primeras fases de curación: el uso de antisépticos en este tipo de lesiones está avalado por abundantes estudios, su mayor evidencia radica en las primeras fases como coadyuvante en la descontaminación y en la eliminación del tejido desvitalizado presente. La clorhexidina se presenta como el antiséptico de elección en los pacientes quemados debido a que proporciona protección frente a gérmenes Gram + y Gram -, posee muy baja absorción sistémica y escaso poder sensibilizante. Es necesario un lavado posterior para eliminar los restos del antiséptico, evitando efectos secundarios como el dolor y el prurito.
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- Eliminar el vello cortándolo, sin rasurar: es conveniente retirar el vello de toda la zona afectada por la quemadura para facilitar las curas y favorecer la correcta evolución de la herida, la mejor opción es cortar el vello (no afeitar ya que puede producirse mayor dolor y microheridas que facilitarían la colonización bacteriana). Se recomienda dejar sin vello toda la zona quemada y al menos 2.5 cm más desde el borde exterior de la quemadura. Una excepción a esta norma lo constituye la eliminación del vello de las cejas, que nunca debe ser eliminado ya que son puntos de referencia en el alineamiento, tardan de 6 a12 meses en renacer y suelen dejar rasgos antiestéticos dado su crecimiento errático.
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- Retirar ampollas o flictenas: se recomienda el desbridamiento de las ampollas asociadas a quemaduras de grosor medio en base a la disminución de infecciones y de complicaciones en la herida; basándose en puntos clave como: acción curativa, infección, resultado funcional y estético, comodidad de la persona, facilidad para las curas/cambios de apósitos o pomadas. Estas ampollas presentan una mayor probabilidad de riesgo de ruptura.
Las últimas revisiones de estudios demuestran que las ampollas o flictenas con un diámetro menor a 6 mm deben mantenerse íntegras excepto si interfieren con el movimiento y son molestas para el paciente. Riesgo de ruptura poco probable.
Hay autores que concluyen que las ampollas deben dejarse intactas para reducir el riesgo de infección, pero si la posición anatómica hace necesario la intervención por propósitos funcionales, la aspiración aparece como menos dolorosa que la retirada de la piel, evitando que el fluido de la ampolla pueda perjudicar en la cicatrización de la herida.En contraposición otros autores abogan por no aspirar con aguja debido al aumento del riesgo de infección.
Recordar que retirar o mantener las ampollas intactas en los pacientes quemados ha sido y es, un tema muy controvertido, los estudios analizados contienen sesgos metodológicos y en ocasiones las recomendaciones realizadas son hechas por consenso de expertos, dando lugar a poca evidencia para guiar la gestión de las ampollas.
- Retirar ampollas o flictenas: se recomienda el desbridamiento de las ampollas asociadas a quemaduras de grosor medio en base a la disminución de infecciones y de complicaciones en la herida; basándose en puntos clave como: acción curativa, infección, resultado funcional y estético, comodidad de la persona, facilidad para las curas/cambios de apósitos o pomadas. Estas ampollas presentan una mayor probabilidad de riesgo de ruptura.
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- Evidencia Baja:
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- Irrigar con agua a temperatura ambiente: los cuidados iniciales del paciente que ha sufrido quemaduras consisten en la irrigación con abundante agua a temperatura ambiente. En el caso de quemaduras extensas se aplicará mantas térmicas para evitar la hipotermia, una de las complicaciones más frecuentes en las personas con quemaduras.
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- No aplicar agua muy fría o helada: el uso de agua fría o helada (<15º C) produce vasoconstricción acelerando la progresión de la quemadura local y aumentando el dolor. En caso de extensiones elevadas, favorece el riesgo de hipotermia. La temperatura ideal para la irrigación tras la exposición al calor oscila entre 15 y 20ºC con una duración media de 20 minutos. En la mayoría de los pacientes, al poco tiempo de comenzar la aplicación de agua fría se observa una reducción efectiva del dolor.
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- Hacer el lavado / aseo por ducha / irrigación: siempre que el estado de la persona con quemadura lo permita, se recurrirá al aseo mediante ducha o irrigación con abundante agua, interponiendo la mano entre el agua y la lesión para que caiga mansamente. Mantener una temperatura uniforme, evitando cambios bruscos. Estos pacientes son especialmente susceptibles a las agresiones del medio ambiente. Evitar inmersiones prolongadas como medida para minimizar el riesgo de infección.
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- Secar la piel sin frotar: tras el lavado se procederá al secado minucioso con toques, nunca se frotará la zona lesionada para no dañar los tejidos.
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- Retirar gasas, apósitos o vendajes por capas: si se ha aplicado algún tipo de apósito, la retirada debe hacerse de forma minuciosa y empleando la mínima fuerza mecánica, para esto se humedecerán las gasas y así se evitará que se adhieran y produzcan efectos no deseados como lesiones, desprendimientos de islotes de piel, sangrados y dolor innecesario.
- Evidencia Muy Baja:
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- Retirar el vello que rodea a la quemadura:es conveniente retirar el vello de toda la zona afectada por la quemadura para facilitar las curas y favorecer la correcta evolución de la herida.
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- Utilizar la mínima fuerza mecánica para la limpieza, secado y retirada de apósitos: el empleo de la menor fuerza mecánica posible mejorará el confort de la persona con quemaduras, evitará desprendimientos de zonas sanas y evitará sangrados.
El principal objetivo del tratamiento tópico es limitar el crecimiento de los microorganismos que colonizan la quemadura, evitando posibles infecciones y favoreciendo la epitelización.
La revisión de la literatura científica disponible en quemaduras, refiere como tratamiento tópico el uso de pomadas antimicrobianas o apósitos de cura húmeda con cobertura de amplio espectro antibacteriano para prevenir infecciones (apósitos de plata), pero cabe recordar que no todas las quemaduras tienen el mismo riesgo de infección, así las superficiales de poca extensión tienen bajo riesgo de infección y evolucionan favorablemente hacia la curación, por lo que el tratamiento tópico puede ser distinto de las quemaduras graves donde el riesgo de infección es muy elevado.
Por tanto, la utilización de apósitos o pomadas dependerá de:
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- Las características de cada quemadura en cuanto a extensión, profundidad, localización y mecanismo de producción.
- Riesgo inherente de infección en el paciente quemado.
- Proceso evolutivo que presente la quemadura.
- Adaptabilidad a la zona quemada.
- Necesidad de higiene y curas frecuentes.
- Disponibilidad de material.
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- Evidencia Alta:
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- No hay diferencias en la efectividad clínica de un tipo de productos de tratamiento en ambiente húmedo sobre otros: en la actualidad no existen diferencias estadísticamente significativas sobre la efectividad clínica de un tipo de apósito sobre otro, por tanto para la elección del mismo valoraremos el nivel de exudado, localización, adaptabilidad y piel perilesional.
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- Aplicar quimioterápico tópico, de primera elección, sulfadiazina argéntica en quemaduras de segundo y tercer grado: la sulfadiazina argéntica se caracteriza por su amplio espectro frente a Gram +, Gram – y candidas. Posee gran capacidad exfoliante y limpiadora. Son necesarias curas cada 24 horas. No tiene poder de penetración en las escaras. No está indicado su uso en mujeres embarazadas y niños, dado que no existen estudios que avalen su seguridad clínica, por tanto sopesar cociente beneficio/riesgo en estos pacientes. Sus efectos secundarios son importantes, entre ellos destacan la sensibilización a sus excipientes y la leucopenia transitoria cuando se utiliza en superficies extensas. Como características en su aplicación mencionamos la fotosensibilidad a la luz natural adquiriendo una tonalidad gris o negra y el aspecto “pseudopurulento” no significativo de infección al levantar las gasas o compresas.
- Evidencia Moderada:
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- En el manejo de una quemadura de segundo grado sin riesgo de infección podemos prescindir de agentes tópicos antimicrobianos: en aquellos pacientes sin patología concomitante que padezcan quemaduras sencillas (segundo grado superficial) sin riesgo o signos de infección podemos decantarnos por la cura sin uso de agentes tópicos antimicrobianos, que incluso podría considerarse contraproducente. Sin embargo, en el caso de quemaduras dérmicas superficiales muy extensas o en el caso de áreas como cara, periné, etc., es práctica habitual el empleo de antimicrobianos tópicos.
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- Usar apósitos que sean adaptables y con la menor adherencia a la piel lesionada: los apósitos con mayor adaptabilidad, mayor fijación y menor adhesión en los bordes disminuyen el dolor y mejoran la piel perilesional.
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- Los apósitos hidrocoloides gestionan de manera eficiente el exudado en que- maduras superficiales no extensas: los apósitos hidrocoloides ejercen un efecto de absorción y mantenimiento del exudado suficiente para el manejo de este tipo de quemaduras, creando un medio favorable a la epitelización. No se aconseja su utilización en quemaduras profundas.
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- Los apósitos con silicona protegen la piel perilesional y piel ya epitelizada: la utilización de tul no adherente compuesto por silicona bien solo o junto a otros apósitos evita la adherencia al lecho lesional respetando las zonas colindantes ya epitelizadas, recomendado en quemaduras en fase de granulación, al igual que existen apósitos hidrocelulares que incorporan silicona proporcionando una adherencia suave que mejora la adaptabilidad a la zona quemada. El empleo de estos apósitos se ve dificultado por la adaptabilidad a determinadas zonas (cara, manos, pies) y a localizaciones de gran movilidad. En quemaduras en fase de epitelización y con escaso nivel de exudado, se puede utilizar apósitos extrafino hidrocoloides o hidrocelulares.
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- Aplicar sulfadiazina argéntica con nitrato de cerio en quemaduras de tercer grado: además de la cobertura frente a Gram +, Gram – y hongos, el nitrato de cerio potencia la acción antimicrobiana de la sulfadiazina argéntica y añade poder de penetración en la escara evitando el crecimiento bacteriano dentro de la misma.
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- El uso de apósitos con plata permite distanciar las curas, disminuye la manipulación de las mismas y puede disminuir la estancia media hospitalaria: la elección de apósitos de cura húmeda con plata que permiten distanciar las curas entre sí (tres días o más), hace que disminuya la manipulación de las heridas/quemaduras y por tanto el riesgo de infección nosocomial. La disminución de la estancia hospitalaria está relacionada con la disminución del número de curas.
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- Los apósitos de plata disminuyen el dolor en las curas en comparación a la sulfadiazina argéntica: existe disminución del dolor durante el procedimiento de la cura utilizando apósitos de plata con respecto al uso de la sulfadiazina argéntica. Actualmente los trabajos publicados no aportan evidencias suficientes que demuestren que los apósitos de plata son superiores en tasas de curación a la sulfadiazina argéntica. En general los apósitos de plata ofrecen algunas opciones nuevas en el arsenal terapéutico para el manejo del paciente quemado, que puede avanzar en la reducción de los niveles de dolor, reducción en el número de curas y manipulación de las mismas, pero no puede sustituir completamente a productos como la sulfadiazina argéntica que ha demostrado eficacia en el control de la colonización y la infección bacteriana existente en la quemadura.
- Evidencia Baja:
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- Los apósitos hidrocelulares han demostrado mayor capacidad de absorción de exudado que apósitos hidrocoloides: la utilización de un apósito hidrocelular o espuma de poliuretano es suficiente para la gestión del exudado en quemaduras superficiales no extensas. No hay diferencias en la efectividad clínica con respecto a los apositos hidrocoloides pero si han demostrado una mayor capacidad de absorción y una mayor facilidad en la retirada proporcionando mayor confort a la persona quemada.
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- El uso de desbridantes enzimáticos facilita la cicatrización de la quemadura: se aconseja la utilización de colagenasa para la eliminación de tejido desvitalizado y necrótico (zonas blanquecinas) presente en quemaduras de segundo grado profundo con áreas poco extensas de superficie quemada. Este método está basado en la aplicación local de enzimas exógenas que funcionan de forma sinérgica con las enzimas endógenas degradando la fibrina, el colágeno y desnaturalizando la elastina. Se recomienda aumentar el nivel de humedad en la zona quemada para potenciar su acción con solución salina o hidrogeles, o bien utilizar apositos secundarios que favorezca la cura en ambiente húmedo. La acción de la colagenasa puede ser neutralizada con metales pesados y antisépticos como la povidona yodada.
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- En el manejo del paciente quemado, los apositos liberadores de plata son una opción de gran utilidad en cuanto a seguridad clínica: los apósitos antimicrobianos están indicados en el tratamiento de la carga biológica de la lesión. Se considera que reducen el riesgo de infección invasiva al disminuir la colonización bacteriana de las lesiones.
La plata se presenta como el agente que nos aporta mayor seguridad y evidencia en cuanto a efectividad clínica pues presenta una eficacia antimicrobiana de amplio espectro, con muy pocas resistencias bacterianas, aunque sí existen algunas descrita, la discusión sobre los niveles de la plata y los riesgos de la resistencia resultante de la dosificación inadecuada está sin resolver, además la toxicidad e hipersensibilidad en humanos es muy baja.
Actualmente los trabajos publicados no aportan evidencia suficientes sobre qué apósito de plata es más eficaz.
Diferentes estudios, in vitro, demuestran como la cantidad total de plata presente en un apósito, influye en la actividad antimicrobiana, pero no existen datos para apoyar los apósitos de plata en función de su contenido y de su dosis por lo que hay que ser muy cauteloso al extrapolar los resultados de las pruebas de laboratorio a la práctica clínica.
Se precisan mayor número de estudios comparativos para precisar la efectividad de un apósito con plata sobre otro en cuanto al manejo de la carga bacteriana y control de exudado.
Se aconseja su uso en zonas no extensas. Sus limitaciones residen en la sensibilidad del paciente a alguno de sus componentes y como el resto de apósitos depende de la zona anatómica a aplicar (adaptabilidad).
- En el manejo del paciente quemado, los apositos liberadores de plata son una opción de gran utilidad en cuanto a seguridad clínica: los apósitos antimicrobianos están indicados en el tratamiento de la carga biológica de la lesión. Se considera que reducen el riesgo de infección invasiva al disminuir la colonización bacteriana de las lesiones.
- Evidencia Muy Baja:
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- La cura tradicional con una gestión adecuada del exudado es efectiva en el cuidado de este tipo de lesiones: para mantener los principios de cura en ambiente húmedo es necesario una adecuada gestión del exudado o el mantenimiento de un ambiente húmedo. Estos principios también se pueden preservan con cura tradicional controlando la humedad de la herida o aumentando el número de curas.
(Cuidados de la piel tras epitelizar)
El cuidado de la piel tras la epitelización de una quemadura tiene como finalidad aumentar el contenido de agua en la piel, incrementar la uniformidad de esta y reducir los síntomas de picor, ardor y escozor.
- Evidencia Moderada:
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- Hidratar la piel para restaurar la humedad: una vez epitelizada la quemadura, debe hidratarse de forma activa la piel, aportando sustancias coadyuvantes para la recuperación y el mantenimiento de la hidratación, evitando con esto la sequedad de la piel que es la causante del prurito o picores tan característicos en las personas que sufren quemaduras. Las sustancias empleadas podrán aplicarse en forma de cremas, emulsiones o geles y deben contener glicerina, propilenglicol, sorbitol, urea, ceras, vitaminas liposolubles (Vit A, y E ), y colágeno. Si la hidratación no disminuye el prurito consultar con su médico para tratamiento sistémico.
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Aplique productos de fotoprotección en zonas epitelizadas: la utilización de productos de protección solar evitan pigmentaciones o trastornos del color (discromías) en zonas epitelizadas debido al alto grado de sensibilización a la exposición solar.
Los productos de protección solar deben proteger frente a ambas radiaciones ultravioleta tipo B (UVB) y ultravioleta tipo A (UVA). La radiación UVB es la principal causante de inflamación cutánea («quemadura solar») y el subsiguiente enrojecimiento de la piel (eritema) y la radiación UVA causa el envejecimiento prematuro de la piel.
Para mantener la protección, debe repetirse con frecuencia la aplicación del producto, especialmente tras transpirar, bañarse o secarse.
Se recomiendan productos con categoría de protección alta. Los factores de protección solar por encima de 50 no aumentan sustancialmente la protección frente a la radiación UV (A y B). Por ello, puede reducirse hasta 50 el ámbito de los factores de protección solar que figuran en las etiquetas sin que disminuyan las opciones de protección del paciente.
Las áreas lesionadas deben protegerse del sol durante al menos uno o dos años después de la curación, evitando las horas puntas solares.
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ALGORITMO TERAPÉUTICO
ANEXOS
Material recomendado para el tratamiento de las quemaduras.
Bibliografía:
- Fernández-Morales E., Gálvez-Alcaraz L., Fernández-Crehuet Navájas J., Gómez-Gracia E. and Salinas.Martínez J. Epidemiology of burns in Málaga, Spain. Burns 1997; 23; 323-32.
- Guía de práctica clínica para el cuidado de personas que sufren quemaduras,
© 2011 Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud. Junta de Andalucía
- Santos X, Jiménez R, Sanchez–Gabriel J, Martinez D, Arroyo C. Quemaduras: su importancia como accidente domestico. Medicina Preventiva. 1999; 4(4):27-29.
- De Los Santos González C.E. Clasificaciones. En: De Los Santos González C.E. Guía Bási-ca para el tratamiento del paciente quemado [en línea]. 2a edición. Electrónica. España. Ed. Libros-electrónicos.net. 2004. Capítulo 4. [Acceso 6 de septiembre de 2011].
- Pérez Boluda, MT, Lara Montenegro J, Ibáñez J, Cagigal L, León CM. Guía de Actuación ante el paciente quemado. Unidad de Enfermería de Quemados. Dirección de Enfermería. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. 2006